Nitroglyzerin  - wie geschaffen für das gestresste Herz

Bei genauer Betrachtung der physiologischen Wirkung von Nitroglyzerin auf das kardiovaskuläre System wird der jahrzehntelange Siegeszug verständlich:

Nitroglyzerin zeichnet sich durch seine besondere antianginöse und antiischämische Aktivität aus. Es entspannt die glatte Muskulatur der Gefäße vor allem in der venösen Strombahn (venöses Pooling). Das Resultat ist ein geringgradiger Abfall des systolischen Blutdrucks bei nahezu gleich bleibendem diastolischem Blutdruck. Durch die Relaxierung nehmen die Venen mehr Blut auf, was den kardialen Rückstrom verringert und Füllungsvolumen sowie Füllungsdruck in den Ventrikeln sinken lässt. Infolge des kleineren Blutvolumens nehmen Kammerradius und Wandspannung ab, was wiederum den kardialen Sauerstoff- und Energiebedarf herabsetzt. Die direkte Senkung der Nachlast aufgrund zusätzlicher Vasodilatation im Arteriolenbereich bewirkt letztendlich auch eine Abnahme des Sauerstoffbedarfs im Myokard. Zusätzlich führt die Dilatation der Koronararterien – vor allem in stenotischen Bereichen – zu einer gesteigerten Koronarperfusion. Demzufolge können die zuvor schlecht durchbluteten Muskelgebiete besser versorgt und die passagere Myokardischämie behoben werden. Neben dem bekannten Wirkmechanismus des venösen Poolings und der Koronardilatation ist praktischerweise in therapeutischen Dosen gleichfalls eine Hemmung der Thrombozytenaggregation nachweisbar. Als erste Notfallmaßnahme bei einer Angina pectoris-Symptomatik wird daher die Verabreichung von sublingualem Nitroglyzerin in Form von ein bis zwei Hüben aus einem Nitrospray (Nitrolingual®) auf die Mundschleimhaut empfohlen. Dabei imponiert vor allem der rasche Wirkeintritt, der sich in Akutsituationen schon zwei bis vier Minuten nach der Applikation bemerkbar macht. Aufgrund der Resorption über die Mundmukosa wird die Metabolisierung in der Leber umgangen und ein wirksamer Glyceroltrinitratspiegel, der bis zu einer Stunde einen antiianginösen Schutz bietet, aufgebaut. Eine Dosisreduktion ist selbst bei einer Niereninsuffizienz nicht notwendig.

Die akut eingesetzten Nitrate wirken so rasch, dass manche Kardiologen befürworteten, sie für eine grobe, aber schnelle Diagnose, etwa bei Patienten mit unklarem Beschwerdebild, zu nützen. Bei Applikation von Nitroglyzerin sollten die Symptome im Falle einer Angina pectoris bzw. KHK verschwinden. Dies trifft vor allem bei Frauen nach der Menopause, bei denen sich die typischen Angina pectoris-Schmerzen selbst im Falle einer KHK häufig nicht einfinden, zu. Stattdessen leiden jene Patientinnen unter undefinierbaren Rücken- oder vermeintlichen Oberbauchbeschweren. Vor allem bei Patientinnen mit den üblichen Risikofaktoren, wie Hypertonie, Hypercholesterinämie oder rauchen, sollte eine Atherosklerose, selbst bei asymptomatischem Scherz, in Betracht gezogen werden.

Dieser Ansatz wurde jedoch von einer in den Annals of Internal Medicine publizierten Studie gekippt. Über 400 Personen, die wegen Brustschmerzen eine Notfallstation aufgesucht hatten, erhielten ein oder zwei Dosen Nitroglyzerin zu 0,4 mg. Eine Schmerzabnahme um mindestens die Hälfte (Zehn Punkte Skala) wurde als Ansprechen auf Nitroglyzerin gewertet. In der Gruppe, in der die Anamnese auf eine koronare Herzkrankheit als wahrscheinlichste Ursache für den Brustschmerz hinwies, half Nitroglyzerin in 35 % aller Fälle, in der anderen Gruppe reagierten allerdings 41 % vorteilhaft. Als Grund für das unerwartete Ergebnis wird die Wirkung der Nitrate auch als andere glatte Muskulaturen (beispielsweise Spasmen im Ösophagus) vermutet.

Nitroglyzerin vor der Bewegungstherapie

Während das Glyceroltrinitrat schon seit Jahrzehnten in der Akuttherapie bei Angina pectoris eine führende Roll spielt, etabliert sich die Substanz nun gleichfalls in der Prophylaxe. Dieser Entwicklung vorausgegangen ist freilich der Trend zu konservativen Maßnahmen bei stabiler KHK. Denn während die medikamentöse Therapie durch Leitlinien weitgehend durch Standards festgelegt ist, besteht vielfach noch große Unsicherheit bei Patienten und Ärzten bei der Frage der moderaten körperlichen Aktivität. Doch immer mehr Studien der letzten Jahre zeigen, dass physische Bewegung die Herzschwäche nicht unbedingt verschlechtert bzw. ein Risiko darstellt – das Gegenteil scheint sich zu bestätigen. So konnten Arbeitsgruppen demonstrieren, dass moderates Training das Infarktrisiko bei Akutbelastungen signifikant reduzieren lässt. Dies gilt natürlich nur bei stabiler chronischer Herzinsuffizienz und nicht bei Patienten im NYHA-Stadium IV, mit Klappenstenosen, frischem Myokardinfarkt oder belastungsinduzierten Rhytmusstörungen.

Natürlich darf ein KHK-Patient Trainingsprogramme nicht ohne ärztliche Begleitung und auf eigene Faust beginnen. Der Arzt sollte in jedem Fall die Belastungsgrenze mittels EKG festlegen. Bei häuslicher Anstrengung kann auf eine Pulsuhr zurückgegriffen werden, jedoch neigen gerade Patienten mit gelegentlicher Angina pectoris-Symptomatik aus Angst vor Anfällen dazu, sich körperlich zu schonen. Kardiologen empfehlen diesen Patienten, ihren Nitrospray bereits im Vorfeld einzusetzen, also vor Situationen, in denen sie erfahrungsgemäß Anfälle erleben. Noch herrscht aber landläufig die Befürchtung, dass der Spray bei regelmäßiger Einnahme im Notfall nicht mehr helfe. Jedoch macht sich gerade bei den rasch wirksamen Nitrat-Präparaten mit ihrer relativ kurzen Halbwertszeit der Toleranzeffekt kaum bemerkbar. Dabei wirken die Nitrate vermutlich sogar lebensverlängernd, weil sie den oxidativen Stress in solchen Situationen am Gefäßendothel mindern und den pulmonalen arteriellen Druck senken. Sollten sich diese Trends in weiteren geplanten mulizentrischen Interventionsstudien bestätigen, müsste die Bewegungstherapie bei chronischer Herzinsuffizienz sowohl aus symptomatischer als auch aus prognostischer Indikation empfohlen werden. Dann könnte sich der Nitrospray nicht nur in der Akuttherapie, sonder auch in der Prophylaxe etablieren und so neben einer anerkennten Vergangenheit auch einen zukunftsweisenden Weg ermöglichen.